Relación entre los niveles de carga viral y los niveles de linfocitos CD4 en el diagnóstico de Cryptosporidium spp. en heces de niños (página 2)

MATERIALES Y MÉTODOS

Se trata de un estudio observacional en una cohorte
dinámica de menores de 16 años,
referidos a la Clínica Pediátrica de VIH/SIDA del Hospital
Universitario del Valle (HUV) «Evaristo
García» de Cali, Colombia, entre
julio de 1998 y enero de 2005, con diagnóstico de infección por
VIH/SIDA, según la carga viral, sin otra inmunodeficiencia
comprobada y sin entidades que pongan en riesgo su vida
como sepsis, encefalopatía, estatus epiléptico,
falla renal, falla cardíaca, falla hepática o falla
orgánica multisistémica.

Se registraron datos como edad
en el momento de la toma de la muestra de heces
(0 a 2, 2.1 a 5, 5.1 a 10, 10.1 a 15 años cumplidos),
género
(masculino, femenino), procedencia (rural, urbana),
institución de donde provenían
(«Fundamor»), consanguinidad de los sujetos incluidos
en el estudio (hermanos que convivan con el paciente),
tratamiento farmacológico para infección VIH/SIDA,
estadio de la enfermedad según la clasificación de
los CDC (Center for Disease Control) de los
Estados Unidos
(niños
con SIDA leve, moderada o severamente sintomáticos),
supervivencia de la madre y peso. Se consideró desnutrición global de acuerdo con las
tablas del National Center for Health Statistics (NCHS) de los
Estados Unidos, cuando el déficit era superior a 10%
según el peso para la edad.

Se tomaron tres muestras de materia fecal,
que se analizaron en fresco o para concentrar los ooquistes de
Cryptosporidium spp., por medio de la técnica de
Ziehl-Neelsen modificada. Si la deposición era
líquida, se centrifugaba para analizar el sedimento, que
se tomó con un asa, y se extendía sobre una
lámina donde se mezcló con una gota de
solución salina; cuando esta porción estuvo seca,
se cubrió con metanol absoluto durante un minuto; luego el
porta-objetos se inundó con carbolfucsina de Kinyoun por
cinco minutos, se lavó después con alcohol
ácido al 1% y se enjuagó inmediatamente con
agua; luego se
agregó el colorante de Loeffler con azul de metileno por
un minuto para lavar otra vez con agua y una vez seco se
llevó al microscopio para
estudiar la lámina con objetivo de
inmersión. Esta es la técnica modificada de
Ziehl-Neelsen, sin calentar la placa que, cuando es positiva
permite visualizar los ooquistes teñidos de rojo brillante
y el resto del material con azul o rojo opaco. Se midieron los
niveles de carga viral en copias/ml, y se tomó para el
análisis como punto de corte <400
copias/ml y los niveles de CD4 en células/ml, con punto de corte
<15%.

El tamaño de muestra fue de 70 niños de la
Clínica Pediátrica de VIH/SIDA del HUV, con un
error alfa de 0.05, un error beta de 20% y una razón de
riesgos por lo
menos de 2.5. Se compararon los promedios de las variables
independientes por la presencia o no de los parásitos
intestinales medidos en el estudio con la prueba t de Student y
cuando las varianzas no eran normales u homogéneas, se
aplicaron transformaciones o pruebas no
paramétricas. Se realizaron tablas de contingencia de 2 x
2 y de n x n, mediante la prueba de chi2 y por la prueba de
probabilidad
exacta de Fisher donde tiene significancia una p <0.05. Se
efectuó un análisis estratificado para ajustar los
cálculos por las variables covariadas, y se construyeron
modelos de
regresión logística para determinar la independencia
de las asociaciones.

Este trabajo lo
aprobó el Comité de Ética de la Universidad del
Valle y del HUV, y se clasificó como riesgo inferior al
mínimo según la Resolución 008430 de 1993
del Ministerio de Salud; además, se
contó con el consentimiento informado de cada uno de los
padres o tutores de los niños incluidos en el
estudio.

RESULTADOS

Ingresaron al estudio, 72 niños de la
Clínica Pediátrica de VIH/SIDA del HUV de Cali,
Colombia, entre 0 y 15 años de edad (edad promedio 5.4
años), con una razón 1.1 hombre–mujer (52.7%
masculinos), la mitad de ellos con consanguinidad y con madre
viva; la mayoría proveniente del área urbana
(54.2%) e institucionalizados («Fundamor») (68.1%),
36.1% de ellos con grado C de severidad de la enfermedad, 73.6%
recibían análogo nucleósido con inhibidor de
proteasa, algo más de la mitad con carga viral y de CD4
>100.000 copias (Cuadro 1).

La prevalencia de Cryptosporidium spp. en materia fecal
fue 51.4% (37/72), para el grupo de edad
más afectado entre los 5.1 y los 10 años (48.6%),
seguido de los grupos de edad
entre los 2.1 y los 5 años (35.2%), entre los 10.1 y los
15 años (10.8%) y entre los 0 y 2 años (5.4%); con
una mayor proporción de niños positivos para
Cryptosporidium spp. con un grado severo de la infección
por VIH/SIDA (p = 0.03) (Cuadro 2) y madre muerta
(p>0.05).

No hubo diferencias significativas en cuanto al
género, consanguinidad, estar institucionalizado,
tratamiento, procedencia, ni estado
nutricional, al ser comparados; como tampoco en los niveles de
carga viral ni de CD4 (p>0.05) (Cuadro 3).

Al realizar el modelo de
regresión logística, y con un intervalo de
confianza de 95%, los niños mayores de dos años
tuvieron un riesgo 8 veces mayor de ser positivos en materia
fecal para Cryptosporidium spp. (1.6-40.1); para las variables
edad, género y procedencia rural, el riesgo fue 7.7
(1.5-38.9); para las variables madre viva y estar
institucionalizado, el riesgo fue 6.1 (1.1-32.7), y para las
variables severidad de la enfermedad y peso, el riesgo
disminuyó a 5.7 y no fue significante (1-32.3).

DISCUSIÓN

El Cryptosporidium spp., es uno de los gérmenes
oportunistas emergentes que puede afectar a personas con cierto
grado de compromiso inmunitario como desnutrición,
cáncer y VIH/SIDA (1,10). Se ha visto que los viajes a
áreas endémicas son un riesgo para adquirir
criptosporidiosis (11). Se sabe de epidemias producidas por
Cryptosporidium en diversos centros de atención y cuidados para niños en
Estados Unidos (12-19), Australia (20,21), Francia (22),
Portugal (23), Chile (24), y África del Sur (25). Casi 32%
de los pacientes con SIDA se sobreinfectan con Cryptosporidium
(27). En una mayor frecuencia los individuos VIH positivos para
Cryptosporidium se asocian con afecciones biliares,
vómito y mayor
riesgo de mortalidad, luego del primer año de
infección (4,26-29).

La prevalencia del Cryptosporidium spp., de 51.4% en la
población del presente estudio es elevada
si se la compara con lo descrito en el artículo de
Milwaukee (2) cuya tasa de infección en pacientes con SIDA
para el Cryptosporidium spp., fue 32%; con lo que informan los
CDC (30) de los Estados Unidos, 22% en inmunodeficientes; con
la
comunicación de Pettoello et al. (10) de 6.4% en
niños italianos inmunodeficientes y con los datos de
Hernández et al. (31) en pacientes VIH positivos, 4.8%;
muy similar a lo visto en niños con cáncer del
Hospital Universitario «Ramón
González Valencia» de Bucaramanga, Colombia (4),
42%; igualmente alta frente a niños sanos: 7% en
niños inmunocompetentes según los CDC (30), 4% en
menores de 5 años en África (32), hasta 9.8% en
niños de India (33),
5.9% en Liberia (34), hasta 11.6% en Guatemala
(26,35), 5% en Asia (36) y 32.3%
en niños de Piedecuesta, Colombia (3) y 4% en niños
del Centro de Salud Lourdes de Cali, Colombia (5); y finalmente,
lo mismo que en la población general, según lo
descrito en Milwaukee (37), Brasil (38) y
Colombia (39). La alta seroprevalencia de anticuerpos
anti-Cryptosporidium spp., 83.3% en Colombia, indica que la
criptosporidiosis es endémica y constituye un problema de
salud
pública en el país (39).

La prevalencia del Cryptosporidium spp., en las heces
dependerá del método
diagnóstico que se siga. En este estudio, al igual que en
dos de los tres trabajos previos hechos por el Grupo de Investigación GASTROHNUP en niños
sanos de Piedecuesta, Santander (3) y en niños con
cáncer del Hospital Universitario «Ramón
González Valencia» de Bucaramanga (4), fue la
búsqueda de los ooquistes del parásito por
visualización al microscopio (31), que es el patrón
de oro en
individuos VIH positivos.

Los gérmenes oportunistas se multiplican y
sobreviven en niños desnutridos y con funciones
comprometidas en su inmunidad. Tampoco se encontró
asociación entre los niveles de carga viral o de CD4 con
la prevalencia de Cryptosporidium spp., en materia fecal. Si bien
es cierto, Hernández et al. (31), describen que los
pacientes con el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH), causado por los retrovirus de la
inmunodeficiencia humana VIH1 y VIH2, agotan de manera selectiva
y progresiva los linfocitos T CD4 ayudadores y que incluso cuando
su nivel alcanza un punto crítico de 200 células/ml
son más susceptibles a todo tipo de infecciones por
agentes oportunistas, en los niños de Cali no se pudo
demostrar esto estadísticamente, al igual que lo descrito
en la epidemia de Milwaukee, donde no hubo correlación
entre los niveles de CD4 y la prevalencia de Cryptosporidium
spp., aunque sí se prolongó más el episodio
diarreico y fue necesario más tiempo de
hospitalización y de atención médica
(2,26,37).

Aunque la criptosporidiosis no tiene una
asociación clara y definida con el VIH, cuando existe,
produce un empeoramiento de las condiciones clínica e
inmunológica, y, en consecuencia, es posible afirmar que
la criptosporidiosis entérica se convierte en un signo de
la progresión del VIH (7). En el presente trabajo, la
única asociación significativamente estadística que se encontró fue una
mayor proporción de niños positivos para
Cryptosporidium spp., con un grado severo de la infección
por VIH/SIDA.

Aunque en la actualidad no hay tratamiento efectivo
contra el Cryptosporidium, para su manejo terapéutico se
usan paramomicina y azitromicina con resultados no concluyentes,
pues no es posible definir si la infección se ha resuelto
por sí sola o por la acción
de estos medicamentos (2,6,10,40). El estudio de las rutas de
transmisión, a saber, animales,
contaminación del agua, alimentos y hasta
por la vía sexual, son importantes debido a la poca
efectividad en los aspectos preventivos y en el tratamiento de la
criptosporidiosis en pacientes con SIDA (1,9,41). En los
últimos años con el uso de la terapia
antirretroviral. HAART (highly active antirretroviral therapy) se
ha visto una restauración de las funciones inmunes y se ha
podido reducir la incidencia de los efectos de la
criptosporidiosis y otras enfermedades
oportunistas.

Como recomendación, y debido a que la
búsqueda del parásito por microscopio se ha usado
con liberalidad consume mucho tiempo, y requiere de una labor
intensa y difícil que depende del entrenamiento del
examinador y del conocimiento
morfológico de las distintas coccidias y en ocasiones no
es concluyente, en enfermos inmunodeprimidos se han propuesto
otros métodos
diagnósticos menos subjetivos con alta sensibilidad y
especificidad que permiten analizar y tamizar un gran
número de muestras en un tiempo corto, como ELISA (42-45),
reacciones de la polimerasa en cadena (PCR) (46-51) y pruebas
serológicas (39).

En conclusión, en este grupo de 72 niños
de la Clínica Pediátrica de VIH/SIDA del Hospital
Universitario del Valle de Cali, Colombia, la prevalencia para
Cryptosporidium spp., en materia fecal por la técnica de
Ziehl-Neelsen modificada fue 51.4%, con factores de riesgo la
edad mayor a los 2 años y el grado de severidad C
según la clasificación de los CDC de los Estados
Unidos para la infección por VIH/SIDA, sin diferencias
estadísticamente significantes en otros factores descritos
en la literatura
mundial como peso, niveles de carga viral y niveles de linfocitos
ayudadores T CD4.

AGRADECIMIENTOS

A los doctores Oscar Ramírez pediatra
oncohematólogo y epidemiólogo de la
Fundación Clínica Valle del Lili, Cali, Colombia y
Carlos Echandía, pediatra epidemiólogo, profesor de la
Universidad del Valle, Cali, Colombia, por su desinteresado apoyo
en la orientación metodológica y análisis
estadístico del presente trabajo.

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Mirey Siuffi, M.D.1, Mario Angulo,
M.D.1, Carlos Alberto Velasco, M.D.2,5,
Pío López, M.D.2, Víctor Hugo
Dueñas, Bacteriol.3,5, Consuelo Rojas,
Bacteriol.4,5

* Trabajo de Tesis de grado
para optar al título de Especialista en Pediatría
de los doctores Mirey Siuffi y Mario Angulo.
1. Residente, Departamento de Pediatría, Escuela de
Medicina,
Facultad de Salud,. Universidad del Valle, Cali, Colombia.
2. Profesor Titular, Departamento de Pediatría, Escuela de
Medicina, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali,
Colombia.
3. Profesor Asociado, Escuela de Bacteriología y Laboratorio
Clínico, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali,
Colombia.
4.Profesora Auxiliar, Escuela de Bacteriología y
Laboratorio Clínico, Facultad de Salud, Universidad del
Valle, Cali, Colombia.
5. Grupo de Investigación en Gastroenterología,
Hepatología y Nutrición
Pediátrica GASTROHNUP. Cali, Colombia.